• 01오늘이 몇 월이고, 무슨 요일인지를 잘 모른다.

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 02자기가 놔둔 물건을 찾지 못한다.

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 03같은 질문을 반복해서 한다.

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 04약속을 하고서 잊어버린다.

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 05물건을 가지러 갔다가 잊어버리고 그냥 온다.

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 06물건이나, 사람의 이름을 대기가 힘들어 머뭇거린다.

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 07대화 중 내용이 이해되지 않아 반복해서 물어본다.

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 08길을 잃거나 헤맨 적이 있다.

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 09예전에 비해서 계산능력이 떨어졌다. (예: 물건값이나 거스름돈 계산을 못 한다)

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 10예전에 비해 성격이 변했다.

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 11이전에 잘 다루었던 가구의 사용이 서툴러졌다. (예. 세탁기, 전기밥솥 등)

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 12예전에 비해 방이나 집안의 정리 정돈을 하지 못한다.

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 13상황에 맞게 스스로 옷을 선택하여 입지 못한다.

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 14혼자 대중교통 수단을 이용하여 목적지에 가기 힘들다. (신체적인 문제로 인한 것은 제외됨 예: 관절염)

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

• 15내복이나 옷이 더러워져도 갈아 입지 않으려고 한다.

  아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

출처:Yang D, Cho B, Chey J, Kim S, Kim B. The development and validation of Korean Dementia Screening Questionnaire (KDSQ). J Kor Neurol Ass 2002;20(2):1-8.